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網膜前膜・黄斑上膜

網膜前膜・黄斑上膜とは

網膜前膜(黄斑上膜)とは、大切な網膜の中心部である黄斑部分に『かさぶた』のような膜が生じる病気です。この膜は縮む傾向にあり、そばにある網膜も一緒に変形させ、シワを寄せます。網膜は昔のカメラの『フィルム』に相当する部分ですので、フィルムが変形したりシワが寄ると、見え方も歪んだり、霞んだり、ぼやけて見えたり、視力低下を引き起こします。この網膜前膜に対しては有効な薬剤はなく、唯一の治療は原因の膜を除去する手術になります。

網膜前膜・黄斑上膜 眼底写真

【眼底写真】網膜中心部の白色の膜と、その周囲の皺(シワ)が特徴的である。

網膜前膜・黄斑上膜 OCT(光干渉断層計)画像

【OCT(光干渉断層計)画像】通常は存在する中央のくぼみ(中心窩陥凹)が消失し、網膜は肥厚し変形している。

当院における網膜前膜(黄斑上膜)の治療の考え方

従来の網膜前膜(黄斑上膜)の手術は、かなり歪んで見えるようになったり、視力がかなり悪くなってから手術を行うことが一般的でした。しかしながら、病状が進行して網膜が長期間歪められた状態で手術をしても、網膜の歪みは元に戻らず、最終的な視力は良くないことが多くの論文で検証されています。(かなりクシャクシャに歪めた紙に、シワが沢山残るようなイメージです。)逆に言えば、まだ視力が比較的良いうちに手術を行うことで、最終的に良い視力を生涯維持することができることが示唆されています。

手術技術や設備が飛躍的に向上した現在では、手術自体のリスクがかなり低減したため、比較的早期に手術を行うことが、私の多くの経験からも患者様の一生の見え方を守ることになると当院では考えています。

手術の時期

上記の考え方を踏まえ、当院では比較的早い段階での手術を推奨しています。具体的には

  • 視力が低下している
  • 歪んで見える
  • 網膜の形状が変形している(中心窩陥凹が消失している)
  • 進行性である(悪くなっている)

を手術適応の指標としています。(皆様一人一人の病状は異なりますので、個別にご相談いただけましたらと存じます。)

実際の手術(硝子体手術)

  • 手術時間は15分程度です
  • 局所麻酔で、手術中に痛みを感じることはほとんどありません
  • 多くの場合、術翌日からのお仕事も可能です

手術は『硝子体手術』です。目の中の硝子体(ゼリー)を切除した後、原因となっている『膜』を眼科用の微細な鉗子等を用いて除去します。さらに再発防止のため、ブリリアントブルーG(BBG)等の安全かつ特異的な染色剤を用いて黄斑部の『内境界膜』を剥離します。眼内合併症が無いことを確認し、眼内を人工硝子体液で満たして、手術は終了です。
飛躍的に進歩した手術機器・器具により合併症もほとんど無くなり、比較的安心して受けていただける手術となっています。また傷口も小さいため、ほとんどの場合翌日からのお仕事も可能です。

網膜前膜・黄斑上膜 硝子体手術による網膜前膜除去イメージ

【硝子体手術による網膜前膜除去イメージ】25G極小切開創から、極細剥離鉗子を用いて、網膜上の網膜前膜を剥離している。

術後の経過と視力予後

術直後は麻酔が切れると目のゴロゴロや軽い痛みは感じますが、多くは数日で症状は軽減します。

原因となっていた膜を除去することで、網膜は歪められる力が無くなり、数ヶ月単位で少しずつ皺(シワ)や変形が改善していきます。一般的に視力は徐々に改善し、3-6ヶ月程度で落ち着きます。一度生じたシワや網膜の変形は完全には元には戻らず、残念ながら視力も完全には元には戻りません。しかしながら、手術による視力改善の可能性は十分にあり、放置すると徐々に視力がさらに悪化する可能性がありますので、多くの方に手術を、可能であれば早期の手術をお勧めしています。

硝子体手術に関する詳細や費用に関しては下記をご参照ください。

日帰り硝子体手術

黄斑円孔

黄斑円孔とは

黄斑円孔とは、網膜の中心に穴が開いてしまう病気です。後部硝子体剥離という目の中の加齢変化に伴って生じます。大事な網膜というフィルムの中心に穴が開きますので、見たい中心部分が見えにくくなったり、歪んで見えたりします。穴は徐々に大きくなることが多く、見え方もさらに悪くなっていきます。有効な薬剤はなく、穴を塞ぐための手術が唯一の治療となります。

黄斑円孔 光干渉断層計(OCT)による網膜断面図

【光干渉断層計(OCT)による網膜断面図 左:正常 右:黄斑円孔】通常は左図のように網膜の中心部は陥凹しているものの繋がっているが、黄斑円孔では右図のように中心部に裂け目(孔)が生じている。

当院における黄斑円孔の治療の考え方

どこの傷もそうですが、早めに治療(手術)を受けられるほど、治る可能性も高く、最終的により良い見え方になります。黄斑円孔と診断された時は、数日単位ではありませんが、1~2週間以内には手術を受けられることをお勧めします。

また黄斑円孔の手術では、手術終了時に眼内に空気やガスを充填します。これらの気体が目の中にあることにより、治癒率が上昇します。従来はこの気体を浮力で黄斑部(穴の開いた場所)に当てるために、数日の『うつぶせ』が必要と言われていましたが、うつぶせの体勢を続けることは非常に辛く、患者さんに苦労を強いるものでした。当院では手術の段階で可能な限り穴が塞がりやすいように処置を施し、ほとんどの場合『うつぶせ』をしない方針としています。状態によっては翌日からお仕事などをしていただいても良いと考えています。

実際の手術(硝子体手術)

  • 手術時間は20分程度です
  • 手術終了時に、穴が塞がりやすいように眼内に空気やガスを充填します
  • ほとんどの場合、術後に『うつぶせ』は必要ありません

手術は『硝子体手術』です。目の中の硝子体(ゼリー)を切除した後、ブリリアントブルーG(BBG)等の安全かつ特異的な染色剤を用いて黄斑部の『内境界膜』を剥離し、円孔の閉鎖率を上昇させます。眼内合併症が無いことを確認し、病状に応じて空気や膨張ガスなどを眼内に充填して手術は終了です。飛躍的に進歩した手術機器・器具により合併症もほとんど無くなり、比較的安心して受けていただける手術となっています。

黄斑円孔 硝子体手術における内境界膜(ILM)剥離の実際の画像

【硝子体手術における内境界膜(ILM)剥離の実際の画像(左図)とイメージ図(右図)】黄斑円孔に対する硝子体手術において、円孔閉鎖率を飛躍的に向上させる内境界膜(ILM)剥離手技。ブリリアントブルーG(BBG)による安全な染色により透明なILMを可視化し、安全かつ効率的なILM剥離が可能となっている。

術後の経過と視力予後

術直後は麻酔が切れると目のゴロゴロや軽い痛みは感じますが、多くは数日で症状は軽減します。

目の中に空気やガスがある状態では、その気体が見え方を邪魔するため、術後数日はほとんど見えません。空気やガスが水に溶けていくと視界が広がって見えるようになります。ほとんどの場合術後の『うつぶせ』は必要なく、術後数時間~2日程度で円孔は閉鎖します。円孔閉鎖後、徐々に視力は改善していき、3-6ヶ月程度で落ち着きます。一般的な円孔閉鎖率(治癒率)は90%以上と言われていますが、比較的初期の黄斑円孔の場合ほぼ100%の円孔閉鎖率が得られます。円孔が閉鎖しても、一度障害を受けた網膜(神経)は多少後遺症を残すため見え方は完全には戻りませんが、生涯できるだけ良い視力を維持するために、早期の手術をお勧めしています。

日帰り硝子体手術

糖尿病網膜症

糖尿病網膜症とは

糖尿病網膜症とは、糖尿病が原因で主に血管が傷害され、目の奥の網膜というフィルムに様々な病態を生じる疾患です。病期により、『単純』、『増殖前』、『増殖』と分けられ、それぞれの病期に応じてその治療が変わってきます。糖尿病を罹患している人口が非常に多いこと、単純~増殖前の病期ではほとんど自覚症状がないまま増悪すること、現在日本における中途失明原因の第2位を占めていること、などから非常に注意が必要な疾患と言えます。

単純糖尿病網膜症

血管が傷害されることで、血管から血液成分が漏れたり、血管の瘤などが生じる

  • 【所見】網膜出血、毛細血管瘤、硬性白斑など
  • 【治療】眼科的治療はなく、全身的血糖コントロール
  • 【受診間隔】3~6ヶ月

増殖前糖尿病網膜症

血管の傷害が高度になり、組織に血液が行き渡らなくなる
(虚血)状態

  • 【所見】軟性白斑
  • 【治療】必要に応じてレーザー治療
  • 【受診間隔】1~3ヶ月

増殖糖尿病網膜症

虚血組織から新生血管が生じ、膜形成や硝子体出血などを生じる

  • 【所見】新生血管、増殖膜形成、牽引性網膜剥離など
  • 【治療】レーザー治療、抗VEGF薬硝子体注射、硝子体手術
  • 【受診間隔】1ヶ月など

この病期分類とともに、すべての病期で発症する可能性がある『黄斑浮腫』は視力低下を引き起こし、非常に難治の病態です。

糖尿病黄斑浮腫

血管の障害により、血管の透過性が亢進し、組織に水分が移行し、浮腫が生じる

  • 【所見】網膜浮腫
  • 【治療】抗VEGF薬硝子体注射、ステロイド注射、レーザー、硝子体手術など
  • 【受診間隔】1~3ヶ月

当院における糖尿病網膜症の治療について

  • 瞳孔を開かなくても眼底検査が可能で、お車でご来院いただけます
  • 糖尿病眼手帳にて、内科との連携をしっかりと行います
  • レーザー治療から、硝子体注射、硝子体手術まですべての病期に対応可能です

当院では、瞳孔を開かなくても糖尿病の眼底検査が可能な、ニコンヘルスケアジャパン株式会社の超広角走査型レーザー検眼鏡『Daytona(デイトナ)』を導入しております。この機器により

  • ①お車で来院可能
  • ②検査時間が短縮(瞳孔を開く必要がない)
  • ③検査後も通常通りの見え方

が可能で、糖尿病の目の検査にもお越しいただきやすい環境を整えております。

糖尿病網膜症 超広角走査型レーザー検眼鏡『Daytona(デイトナ)』

増殖前、増殖糖尿病網膜症に対するレーザー治療

糖尿病網膜症は日本における中途失明原因の第二位であり、失明の可能性ある疾患として現在でも注意を要する疾患です。失明に至る過程には、血管が傷害されることによる虚血(血が行かなくなること)が重要な事象であり、虚血に陥った組織から血管内皮増殖因子等が分泌されることで増悪していきます。ある程度進行した糖尿病網膜症において、虚血組織から様々な因子が分泌しないように、虚血組織をレーザー照射することにより増悪を防ぐことが非常に重要なスタンダード治療となります。

糖尿病網膜症 増殖糖尿病網膜症に対してレーザー治療を施行した眼底写真

【増殖糖尿病網膜症に対してレーザー治療を施行した眼底写真】眼底に小さな白い痕が数多く認められ、レーザー治療痕を示しています。

糖尿病黄斑浮腫に対する抗VEGF薬硝子体注射

糖尿病黄斑浮腫は、糖尿病網膜症のどの病期でも発症する可能性がある注意すべき糖尿病眼合併症です。視界の中心に相当する黄斑部に浮腫を生じることで、失明には至らなくとも、徐々に視力を低下させる疾患で、非常に難治であることが問題となります。

現在最も効果的と考えられている治療は、抗VEGF薬の硝子体注射です。黄斑浮腫の病態にVEGFというサイトカインが大きく関与しており、抗VEGF薬はその働きをブロックする中和抗体になります。これまで視力改善が困難であったこの疾患に対し、視力改善が期待できるようになりました。抗VEGF薬には、現時点でアイリーア®(Bayer Pharma社)やルセンティス®(Novartis Pharma社)などがあります。

糖尿病網膜症 糖尿病黄斑浮腫の病態と治療

【糖尿病黄斑浮腫の病態と治療】血管から漏出する水分が浮腫を生じるため漏出を抑制する抗VEGF薬により浮腫が軽減。

糖尿病網膜症 硝子体注射のイメージ図

【硝子体注射のイメージ図】点眼麻酔後、30G極小注射針にて眼内に抗VEGF薬を投与します。

方法は外来にて、点眼麻酔の後、眼球の白目の部分から30Gという非常に細い針を用いて目の中に抗VEGF薬を注射します。強い痛みはなく、非常に短時間で治療が終了します。どのようなプロトコールで、どのような頻度でこの治療をするかは、皆様の病状を踏まえた上で、お一人一人に最適な治療を提供いたします。

糖尿病網膜症 糖尿病黄斑浮腫に対する抗VEGF薬硝子体注射前後の光干渉断層計所見

【糖尿病黄斑浮腫に対する抗VEGF薬硝子体注射前後の光干渉断層計所見】網膜は浮腫により肥厚し矯正視力(0.4)まで低下していた(左図)が、抗VEGF薬投与により浮腫は軽減し(右図)視力も(1.0)に回復した。

また、この糖尿病黄斑浮腫に対して抗VEGF薬で効果が乏しい場合、ステロイドテノン嚢下注射や硝子体注射、または病状によっては硝子体手術が効果的である可能性がありますので、皆様の病状に応じて最善の治療を選択いたします。

増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術

  • 手術時間は病状に応じて30分~1時間程度です
  • 病状を増悪させている増殖膜を除去し、目全体の病態を落ち着かせます
  • 必要に応じて、同時にレーザー治療や黄斑浮腫に対する治療も行います

手術は『硝子体手術』です。目の中の硝子体(ゼリー)をマキュエイド(懸濁性ステロイド)等を用いて可視化し切除、増殖膜を極細鉗子や剪刀、カッターを用いて除去することで目の病状を安定させます。必要に応じてブリリアントブルーG(BBG)等の安全かつ特異的な染色剤を用いて黄斑部の『内境界膜』を剥離したり、術中に網膜にレーザーを照射したり、麻酔下の痛みのない状況で出来る限りの処置を施します。最後に眼内合併症が無いことを確認し、手術は終了です。病状に応じて空気や膨張ガス、またはシリコンオイル等を眼内に充填することがあります。飛躍的に進歩した手術機器・器具により合併症もほとんど無くなり、比較的安心して受けていただける手術となっています。

硝子体手術に関する詳細や費用に関しては下記をご参照ください。

日帰り硝子体手術

網膜剥離

網膜剥離とは

(裂孔原性)網膜剥離とは、何からの原因で網膜に円孔や裂孔を生じ、眼球の壁から網膜が剥がれる疾患です。発症年齢は2峰性を示し、20~30歳では主に格子状変性巣内の円孔形成から、40~60歳では主に後部硝子体剥離に伴う裂孔形成から網膜剥離を生じます。網膜の光を感じる視細胞は眼球の壁側の脈絡膜から栄養や酸素を供給されていることから、網膜が壁から剥がれると視細胞は栄養・酸素不足で徐々に傷害され、その領域の見る力が失われていきます。一般的に網膜剥離の範囲は徐々に拡大し、放置するとすべての網膜が剥がれ、失明に至る疾患です。有効な薬剤治療は無く、初期ではレーザー治療、進行すると手術が必要となります。

網膜剥離 網膜裂孔に対するレーザー治療

【網膜裂孔に対するレーザー治療】周辺部の網膜に裂孔を生じ、網膜剥離はわずかであったため、レーザー治療にて拡大防止が可能であった。

網膜剥離

【網膜剥離】多発裂孔から網膜剥離が広範囲に生じ、手術が必要であった。硝子体手術により治癒し、良好な視力を維持できた。

網膜剥離の治療

  • 初期はレーザー治療の適応、進行すると手術が必要になります
  • 網膜剥離が中心に及ぶ前に手術を急ぐ必要があります
  • 手術は硝子体手術、もしくは強膜内陥術です

網膜剥離が初期で剥離範囲も小さい場合、まずは外来にて網膜レーザー治療を試みます。網膜剥離がそれ以上進展しないよう、剥がれた範囲の外側にレーザーで杭止めするイメージです。

網膜剥離の範囲がある程度広い場合、レーザー治療は治癒の可能性が低く病状を悪化させる要因にもなるため、手術を行います。手術は一般的に、年齢が高いほど硝子体手術、年齢が若いほど強膜内陥術が適応となります。

網膜剥離はその成因からほとんどは中心部ではなく、周辺部から起こります。視野の周りの部位から生じるため、網膜剥離による見えにくさは気付きにくいですが、裂孔形成からの場合、裂孔形成時の細胞散布や出血による『飛蚊症』、または光が見える『光視症』が自覚されることがあります。飛蚊症や光視症が急に生じた場合には、可能性は低いですが網膜剥離の初期症状の可能性があるため、速やかに眼科を受診されることをお勧めします。

周辺部の網膜は視野の端の部分に相当しますので、気付かないと同時に、見えにくくなってもそれほど困らないことが多いです。しかし網膜剥離が中心部に達すると、見たい中心部分が見えにくくなり、一度網膜が剥がれると後遺症を残すため、一生見えにくい目となってしまいます。このことから、網膜剥離に出来るだけ早く気付き、出来るだけ早めの手術を受けることが一生の目の見え方を守ることになります。

硝子体手術の実際

  • 手術時間は病状に応じて40分~1時間程度です
  • 終了時に眼内に空気やガス、シリコンオイルなどを充填します
  • 網膜剥離が中心部に及んでいなければ、良好な視力を維持することができます

目の中の硝子体(ゼリー)をマキュエイド(懸濁性ステロイド)等にて可視化し切除、特に裂孔周囲の網膜牽引に関わる硝子体を除去します。剥離網膜を元に戻した状態で、眼内レーザーにて網膜と脈絡膜を接着させます。さらに眼内を空気や膨張ガス、シリコンオイルなどで充填して接着を維持し強固にします。眼内合併症が無いことを確認し、手術は終了です。飛躍的に進歩した手術機器・器具により合併症もほとんど無くなり、比較的安心して受けていただける手術となっています。

強膜内陥術を行う場合には全身麻酔が推奨されますので、全身麻酔が可能な施設への紹介させていただきます。

術後の経過と視力予後

術直後は麻酔が切れると目のゴロゴロや軽い痛みは感じますが、多くは数日で症状は軽減します。

目の中に空気やガスがある状態では、その気体が見え方を邪魔するため、術後数日はほとんど見えません。空気やガスが水に溶けていくと視界が広がって見えるようになります。網膜剥離が中心部に及んでいなければ、良好な視力を維持することが可能です。一方で網膜剥離が中心部に及んでいると、一過性でも神経に後遺症が残るため、視力改善が思わしくない場合があります。

硝子体手術に関する詳細や費用に関しては下記をご参照ください。

日帰り硝子体手術

硝子体出血・硝子体混濁

硝子体出血・硝子体混濁とは

硝子体は目の中の空間に存在する透明なゼリー組織です。透明であるからこそ、光がそのまま通過して網膜に像を結ぶことができます。この途中にある透明なゼリー組織が、出血や濁りにより光が通らなくなった状態を硝子体出血(混濁)と言い、それらが見え方を邪魔して見えにくくなります。

当院における硝子体出血(混濁)の治療の考え方

  • 緊急性の高い疾患の可能性がない場合は、自然軽快や薬物治療による改善を期待
  • 緊急性の高い疾患が少しでも疑われる場合には、速やかに硝子体手術
  • 中心視力に影響のない疾患の場合には、手術による視力回復が期待できる

出血や濁りが生じている原因が何であるかにより、治療の方法や時期が異なります。ただ、出血や濁りにより目の奥の病状が把握できないことも多く、原因が推測できない場合もあります。

緊急性の高い疾患の可能性がなければ、自然軽快や薬物治療による改善を期待して、経過観察が一般的です。そのまま出血や混濁が消失すれば、手術しなくて済みます。出血や混濁が経過観察しても改善せず見え方が困る場合には硝子体手術を行います。一般的には1ヶ月程度様子を見ることが多いです。

ただし、緊急性を要する疾患が疑われる場合には、速やかな手術を必要とします。経過観察しているうちに大切な網膜(神経)が傷害されて、手術をしても視力が改善しない(逆に悪くなる)こともあり得るからです。緊急性を要する疾患としては、裂孔原性網膜剥離などが代表的です。

実際の手術(硝子体手術)

  • 手術時間は原因の疾患によって異なり、15分~1時間程度です
  • 局所麻酔で、手術中に痛みを感じることはほとんどありません
  • 原因によっては、眼内に空気やガス、シリコンオイルなどを充填します

手術は『硝子体手術』です。目の中の濁った硝子体(ゼリー)を切除した後、原因となる疾患の治療を手術中に可能な限り行います。疾患によっては、レーザー照射や膜処理などを行い、眼内合併症が無いことを確認します。病状により終了時に眼内に空気や膨張ガス、シリコンオイルなど充填します。飛躍的に進歩した手術機器・器具により合併症もほとんど無くなり、比較的安心して受けていただける手術となっています。

術後の経過と視力予後

術直後は麻酔が切れると目のゴロゴロや軽い痛みは感じますが、多くは数日で症状は軽減します。

中心視力に影響がない、周辺部の疾患などで出血や混濁が生じた場合には、硝子体手術により視力は発症前程度まで良好に改善することが多いです(周辺部網膜剥離、網膜裂孔、増殖糖尿病網膜症など)。 逆に網膜の中心部で生じた疾患が原因の場合、中心部の神経が傷害されていると硝子体手術をしても視力改善が思わしくない場合があります(加齢黄斑変性、網膜細動脈瘤破裂など)。

硝子体手術に関する詳細や費用に関しては下記をご参照ください。

日帰り硝子体手術

眼内レンズ脱臼・落下

眼内レンズ脱臼・落下とは

眼内レンズ脱臼・落下 眼内レンズ脱臼の前眼部写真

【眼内レンズ脱臼の前眼部写真】眼内レンズが、それを包んでいる水晶体嚢とともに正常の位置からズレている状態を示している。

眼内レンズ脱臼・落下の治療

  • 見えにくくて困るようであれば手術を検討
  • 入っているレンズを固定するか、レンズを取り出して新しいレンズを固定するか
  • 固定の方法は、縫着術または強膜固定術

目の中の眼内レンズは、ズレ(偏位)が僅かであればほとんど見え方は変わりません。高度にズレたり、目の中に落下すると見え方が悪くなり、また落下した眼内レンズは大切な網膜(神経)に傷害を与える可能性もあるため、視力改善と合併症予防のため手術を検討します。

正常な位置に固定するレンズは、目の中にあるレンズをそのまま固定する場合と、レンズを取り出して、新しいレンズを用いる場合があります。比較的多くの場合、目の中のレンズは固定するのに適していないため、新しい固定用眼内レンズを使用することが多いです。

固定方法は、従来の糸を用いた縫着術、もしくは糸を使わない固定法(強膜固定術)のどちらかとなります。どちらにも一長一短あり、目の状態なども含めて総合的に判断します。

実際の手術

  • 手術時間は30分~1時間程度です
  • 局所麻酔で、手術中に痛みを感じることはほとんどありません
  • 多くの場合、現在のレンズを摘出し、新しい固定用レンズを挿入します

手術は『硝子体手術』を併用します。目の中の硝子体(ゼリー)を必要に応じて切除した後、多くの場合、目の中の眼内レンズを摘出し、新しいレンズを固定します。飛躍的に進歩した手術機器・器具により合併症もほとんど無くなり、比較的安心して受けていただける手術となっています。

術後の経過と視力予後

術直後は麻酔が切れると目のゴロゴロや軽い痛みは感じます。通常の硝子体手術よりも創が多いため症状はやや長期続きますが、いずれ軽快します。

眼内レンズの出し入れなど、目の手術としてはやや侵襲が大きいので、視力回復まで少し時間がかかる可能性があります。レンズは2点で固定するため、軽度の傾きを生じ、乱視による見えにくさを生じる可能性があります。

硝子体手術に関する詳細や費用に関しては下記をご参照ください。

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緑内障

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